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CAPITULO III
Metabioética es el nivel de reflexión propio de la metaética (de la cual derivamos aquel vocablo), o sea un tipo de reflexión que analiza el discurso moral constituyendo un metalenguaje de carácter pretendidamente neutral o no-normativo. En su sentido técnico o análitico, la metabioética es un capítulo muy oportuno, dada la diversidad hoy del discurso ético sobre la biomedicina (1). Pero además, en un sentido filosófico general, la metabioética es la tematización de la bioética como disciplina académica y profesión de la salud, tematización que está a la orden del día por el debate revisionista fundacional. Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se hace cuestión de sí misma, como corresponde a su "coming of age". Al parecer, se ha resquebrajado el esprit de corps que caracterizaba los comienzos de un desafío práctico novedoso para las humanidades, y el movimiento bioético está hoy más politizado y en busca de nuevas alternativas intelectuales. De cierto agotamiento académico da testimonio el siguiente lamento de D. Callahan, director del Hastings Center (1969): "En sus primeros días, la ética biomédica era como una empresa tranquila y relativamente pequeña, en la cual la mayoría de las personas tenían relaciones amistosas y trabajaban en estrecha colaboración...(hoy) se observa una mayor divición en fracciones políticas, una polarización de las cuestiones y menos esfuerzos para encontrar soluciones de compromiso" (2). Como en una nueva sofística, confluyen en la bioética el "giro aplicado de la filosofía" -interés en el razonamiento práctico, moral y político- y la exigencia teorética y crítica, quizás descuidada en la etapa fundacional por razones diversas: reacción antianalítica, interdisciplinaridad, pragmatismo ("public ethics" como sinónimo de "infraethics") (3). Lo cierto es que hoy está de moda el estudio crítico de la bioética, desde su fundamentación académica hasta su evaluación profesional. Una crítica genealógica o ideológica puede formularse a la bioética como producto de la sociedad norteamericana ¿De qué bios y de qué ethos se trata en la bioética? Sin duda, del bios biológico, científico y técnico, y del ethos liberal, secular y pluralista. Por un lado resulta la ética filosófica, racionalista y análitica, decisionista y de fundamentación epistemológica (ya no más fundamentaciones metafísicas y religiosas de la moral, pero tampoco se ha alcanzado el desiderátum de una fundamentación biológica). Por otro lado resulta la moral civil hedonista del Welfare state y la sociedad de consumo, la salud como bienestar y la medicalización de la moral. En principio es sensible la falta de orientación antroposocial de la bioética y su neutralidad axiológica y política (4). El blanco de la actual crítica a la bioética lo constituye el paradigma disciplinario introducido por el libro de Beauchamp-Childress en 1979, ahora en su 3ra. edición: Exposición de dos principales teorías éticas (deontológica y teleológica) y el tratamiento de cuatro principios a la luz de aquellos y aplicados mediante reglas a casos particulares. No menoscaba la importancia de un manual ya clásico, el hecho de que la actual boga bioética lo haya estereotipado de manera dogmática y renuente a la experiencia: "A lo largo del país, surgiendo de las gargantas de los conversos a la conciencia bioética, puede oirse una letanía... beneficence... autonomy... justice... Es este encantamiento ritual de cara a los dilemas bioéticos lo que incita nuestra investigación" (5). La crítica general al "principismo" es su falta de unidad sistemática o "síndrome de antología", una colección de materiales para la consideración moral sin coherencia teórica, a veces en conflicto, y que no sirven de guía a la acción. Según Clouser y Gert, el trípode principal suele presentarse en los textos corrientes de bioética como si fuera lógicamente derivable de una cúpula armónica de teorías éticas, cuando en verdad los principios contienen inconsistencias internas y las teorías en que se apoyan son ellas mismas discordantes: "Efectivamente, usar principios como surrogantes de las teorías nos parece ser un esfuerzo poco inteligente para trepar hacia cuatro mayores tipos de teoría ética: la beneficencia incorpora a Mill; la autonomía a Kant; la justicia a Rawls; y la no-maleficencia a Gert" (6). Si los principios no están firmemente establecidos y justificados, las personas se engañan al creerlos proveedores de imperativos morales. No siendo el principio para nada un claro y directo imperativo, sino simplemente una colección de sugerencias y observaciones, que en ocasiones confligen, el agente moral no sabrá qué está realmente guiando su acción, ni qué hechos considerar relevantes, ni cómo justificar su conducta. El estudio crítico del modelo de los principios registra un amplio espectro de perspectivas que va de un polo teórico a un polo pragmático con tres niveles fundamentales: conceptual, metodológico y práctico. Una primera consideración merecen los paradigmas alternativos a la fundamentación epístemológica de la moral, en particular las fundamentaciones ontológica y axiológica (7). Otra propuesta es un razonamiento moral más empiríco, inductivo e intuitivo, por ejemplo el casuismo como contrapartida de la "ingeniería moral" formalista o deductivista (8). Por fin, respecto de la praxis, la eupraxis como antónimo de malapraxis, rehabilitación del ethos profesional de la virtud, de los ideales morales y de una relación terapéutica fundada en la philia médico-paciente (9). En el polo pragmático de la crítica al modelo de los principios se sitúa la evaluación de dos décadas de movimiento bioético. Una metáfora tauromáquica vale al propósito: "Cuando se va del tendido al ruedo el aspecto del toro cambia" (10). Si se pasa de la teoría moral a la acción moral cabe preguntarse qué se ha hecho en materia bioética por el gobíerno del "mundo feliz" (¿complicidad de la moral con la técnica?) y qué se ha hecho por la rehumanización de la medicina (11). Sobre esto último surgen diversos planteos críticos, que coinciden en la necesidad de modificaciones conceptuales, tácticas y pedagógicas del paradigma. En el plano clínico o profesional se revela la insuficiente correlación de la enseñanza de la bioética con las realidades y variables de la medicina clínica, particularmente en su paradigma dominante de la autonomía del paciente, nuevo ethos que sustituye al paternalista tradicional sin ir realmente más allá de la retórica clínica ("Who's life is it anyway?" es un bello y conmovedor film con Richard Dreyfus, pero que no refleja la vulgar y corriente humanidad herida del enfermo). El "hiato de aplicación" (application gap) se da entre las normas y los hechos, y sólo puede franquearse por consideraciones ajenas o externas a la teoría moral (12). En el plano pedagógico cunde el cansancio con el modelo canónico, al punto que se dice es el recitado de los principios la mejor manera de hacer dormir a la audiencia. Otro punto vulnerable lo constituye el uso de ejemplos extremos y artificiales, hipótesis construidas por los filósofos académicos en sustitución de los casos reales (recuérdese el desconcertante violinista en el por otra parte innovador argumento de Judith Thompson acerca de la moral del aborto). Por supuesto se discute sobre la naturaleza del aprendizaje del diagnóstico moral, el discernimiento de espíritus y el juicio práctico (phrónesis). Frente a los extremos del caso y la teoría se impone el "equilibrio reflexivo" entre la intuición y la crítica, evitando tanto el prejuicio como la epojé morales a que una y otra suelen conducir (13). Por su mismo crecimiento hay hoy cierta disociación de la familia bioética e incluso una picaresca de la malapraxis moral (14). Filosofía y medicina se disputan la hegemonía del nuevo campo interdisciplinario, distendido entre la especulación y la praxis de la salud, y el separatismo afecta a los profesionoles comprometidos en el nuevo paradigma. Después de todo, la bioética no sería tanto una más o menos lograda síntesis de disciplinas sino la colaboración de profesionales para forjar nuevas relaciones y desarrollar una matriz apropiada de interacción (15). El débil hálito del espíritu posmoderno no alcanza a disimular el desorden moral de nuestra cultura, que según el diagnóstico pesimista de Maclntyre conduce a un debate inconmensurable en el conflicto de valores (16).
3.2. Estudio Comparado Se ha observado el chauvinismo o provincialismo de la bioética norteamericana, su falta de reconocimiento del contexto sociocultural del que nace la disciplina. Sin embargo, los estudios comparados o transculturales constituyen un capítulo significativo del desarrollo reciente de la bioética, quizás a favor de la boga contextualista posmoderna. Lo cierto es que las ciencias sociales, y en particular la antropología médica cultural, se han mantenido al margen del discurso bioético, y ello tal vez por dos principales razones: se trata de disciplinas sistemáticamente ajenas a los juicios de valor, según la influencia del relativismo cultural; ausencia de problemas éticos generados por la biomedicina de alta tecnología en las sociedades tradicionales que estudian los etnólogos. En cualquier caso, la etnobioética y la sociobioética tendrán mucho que hacer en adelante (17). Del estudio comparado puede esperarse una contribución importante y por distintos conceptos a la bioética. En el orden descriptivo y pragmático, la bioética comparada es necesaria para abordar el pluralismo ético-cultural en la atención de la salud. En el orden reflexivo, la perspectiva transcultural da un marco teórico más amplio al análisis ético racionalista. Y en el orden crítico, la antropología permite una visión telescópica de la medicina y su ética como institución cultural. Medicalización de la cultura y culturalización de la medicina son los términos de un diálogo fundamental de nuestro tiempo: "la medicina ha asumido una importancia cultural en las sociedades modernas que va más allá de su habilidad para hacer sentir mejor a la gente. Comprender su rol viene a ser fundamental para comprender nuestra cultura" (18). Como la bioética es una disciplina florecida en suelo norteamericano, con la impronta cultural de ese país, resulta oportuna la perspectiva del análisis comparado entre América sajona y América latina en materia de ética médica. Se describe muy someramente, entonces, la tradición ético-médica latinoamericana, la revolución y el desafío bioéticos en América latina (19). Con España y Portugal se traslada a América la gran influencia de la Iglesia CatóIica como heredera de esa cultura occidental cuyas raíces son la filosofía griega, la religión judía y el derecho romano. La tradición católica ha definido, pues, la ética y el ethos médicos latinoamericanos. En primer lugar, la teología moral católica construye un sistema de ética médica basado en un trípode metaético, normativo y aplicado, a saber: la teoría de la ley o derecho natural como fundamento de la moralidad; el principio de la santidad o inviolabilidad de la vida humana como criterio moral; el mandamiento del amor o virtud de la caridad como regla de oro. En segundo término, el rol sacerdotal refuerza el ethos médico paternalista de la tradición hipocrática, un modelo de responsabilidad médica centrado en el principio de beneficencia (y de no-maleficencia: Primun non nocere), sin tener en cuenta el principio de autonomía. El paternalismo beneficentista ha dominado hasta hoy las relaciones médico-paciente y medicina-sociedad en América latina. La revolución bioética, del bios (tecnificación de la vida) y del ethos (secularización de la moral) -es decir, el cambio histórico que resulta del progreso científico-tecnológico de la biomedicina y el carácter liberal y pluralista en los países industrializados- no es tan evidente para los paises en desarrollo como los latinoamericanos, cuyo perfil bioético corresponde más bien a una racionalidad "pretécnica" y una moral "cerrada". La bioética como moral civil, con sus principios de beneficencia, autonomía y justicia (a los que apelan las partes de una relación cada día más conflictiva: el médico, el enfermo y la sociedad), y la bioética como cultura médica sustanciada en la "introducción del sujeto moral en medicina" (promoción del agente racional y libre en la relación terapéutica), puede decirse que no ha llegado todavía a la América latina. Por su tradición médica humanista y realidad regional en desarrollo, América latina puede ofrecer una perspectiva bioética distinta a la corriente norteamericana. Por un lado, una fundamentación de la disciplina en la línea europea de la filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas princípales -antropología, epistemología y axiología médicas- que pueda ahondar en la crisis de la razón médica heredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanistico (biopsicosocial, hermenéutico y normativo). Por otro lado, la realidad latinoamericana de "bioética en los tiempos del cólera" exige una orientación de ética social, con acento en el bien común, la buena sociedad y la justicia, antes que en los derechos individuales y las virtudes personales, tradiciones moderna y clásica, respectivamente, de la moralidad. Etica macro de la salud o sanitaria, entonces, como alternativa a la tradición individualista angloamericana de ética micro o clínica, con mayor énfasis en la dimensión social de la medicina y un espacio crítico para el paradigma de desarrollo occidental en la atención de la salud. Si la revolución bioética de los países centrales se caracteriza por la manipulación de la vida y la liberación de la moral, es de esperar una revolución equivalente en los países periféricos, con los matices de un bios pretécnico y un ethos comunitario. La gran necesidad ético-médica en los países en desarrollo es la equidad en la asignación de recursos y distribución de los servicios de salud, y América latina no ha perdido la esperanza de ser el continente de la justicia.
Estudio fundamental de la ética normativa es el de la fundamentación de las normas. La norma dice qué se debe hacer, pero la pregunta filosófica dice por qué se lo debe hacer, remitiendo a un fundamento último como justificación o legitimación de la norma (20). El progreso de la experiencia moral de la humanidad parece cumplir con la ley comtiana de los tres estados -religioso, metafísico y científico-, tres formas distintas de racionalidad. En la historia de la cultura occidental se suceden como fundamentaciones de la ética normativa el orden natural Antiguo, el orden sobrenatural del Medioevo y el orden social Moderno. Tras la fundamentación naturalista ("es, luego debe"= falacia naturalista), las fundamentaciones idealista ("debe, luego es" = falacia idealista) y epistemológica ("ni es, ni debe" = falacia positivista) (21). Con la modernidad se legitima la separación entre ética y religión, por un lado, y entre ética y metafísica, por el otro. La autonomía de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale a una moral autónoma o crítica frente a la heteronomía ("fisionomía" y "teonomía") de la tradición. Ya por la vía del empirismo o ya por la vía del racionalismo la moderna crítica del conocimiento coincide en la imposibilidad de la fundamentación naturalista y religiosa de la moral, afirmándose en la búsqueda de criterios morales ajustados a la racionalidad científica y secular. Dos alternativas se abren entonces a la filosofía moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y continúa luego el utilitarismo, la fundamentación empírica, teleológica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentación trascendental de la acción o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de los trascendentales en terminología escolástica, no es la perfección del ser sino el punto de vista a priori de una voluntad buena y autónoma (22). La línea de fundamentación epistemológica de la moral se concreta en las aproximaciones emotivista (Hume), economicista (Adam Smith y el utilitarismo con Bentham y Mill) y neopositivista (metaética, lógica deóntica). La confluencia de la ética y la filosofía de la ciencia actuales en el racionalismo crítico (Hans Albert, M. Bunge) significa un puente entre una y otra antes inimaginable: el convencionalismo (falsacionismo) rebaja las pretensiones de lo razón científica (razón histórica, en definitiva) y la ética crítica eleva al rigor lógico la moralidad (metaética); ya no hay neutralidad moral de la ciencia ni irracionalidad de la moral. la ética científica (tecnoética) es minimalista (renuncio a una fundamentación última) y procedimental (universalidad del método hipotético-deductivo) (23). La línea de fundamentación trascendental retorna al formalismo kantiano para dotar a la ética de la universalidad o carácter absoluto del imperativo categórico. El ejemplo más destacado de dicha fundamentación en la filosofía moral contemporánea es la pragmática trascendental (Karl Otto Apel), un intento de mediación entre el método trascendental y el método lingüístico analítico: búsqueda de las "condiciones de posibilidad" en la validez intersubjetiva del lenguaje (particularmente en su dimensión pragmática). Se trata de una fundamentación última no ya en el solipsismo monológico sino en la razón dialógica o comunicativa como comunidad efectiva de hablantes y comunidad ideal de comunicación, más allá del mero consenso táctico o estratégico de intereses (24).
Una tercera vía contemporánea en la fundamentación de la moral es la fenomenológica, representada por la axiología o ética material de los valores (Max Scheler, N. Hartmann), cuyo intento consiste en el análisis a priori de la vida emocional y los contenidos materiales de la moralidad. El método axiológico o del conflicto de valores se desarrolla en la filosofía de la existencia -que da origen a la ética de situación o situacionismo- y se prolonga en la hermenéutica, que privilegia la experiencia histórica más acá de toda deducción abstracta y de toda pretensión trascendental, echando mano de otros recursos que los racionales (por ejemplo, la experiencia estética) para la comprensión del mundo moral, del que en definitiva no hay certeza ni fundamentación última (25). Estos desarrollos finales conducen a replantear el estatuto del naturalismo ético, en el sentido de fundamentar la moralidad en la "naturaleza" humana según la Antropología filosófica, y ponderar debidamente el aporte de las ciencias biológicas y humanas a la definición de los problemas morales, sin caer en reduccionismos de corte ontológico o metodológico (26). La ética es relativa a la condición humana, la del animal-racional-social como condición de posibilidad de los principios morales que la bioética justamente ha puesto en universal circulación (27). Ser vulnerable y necesitado es el animal humano, y por ello son deberes fundamentales la no-maleficencia y la beneficencia. Realidad personal, raciocinante y libre es el hombre, de modo que merece respeto a esa su dignidad o autonomía. Individualidad social es la humana, y la interdependencia exige el orden de la justicia o equidad. La ética general, y la ética biomédica particularmente, remite a una antropología filosófica, así como ésta apunta hacia aquella, generándose un círculo hermenéutíco. Para esa antropología filosófica cabe apuntar dos ideas de especial relevancia bioética: Homo infirmus y la fenomenología del cuerpo o somatología. La tesis del Homo infirmus dice que el hombre -a diferencia del animal, ajustado a su medio- es desajustado por naturaleza y para vivir necesita ajustarse mediante el ejercicio de su razón y libertad, con lo cual el ajustamiento se vuelve "justificación", valoración de la conducta en tanto que vírtuosa o viciosa, correcta o incorrecta, benéfica o maléfica. De tal manera aparece la condición humana como condición de posibilidad de la moralidad, condición prima facie negativa, de infirmitas o desajuste natural. Esta idea de un factum de la natura-contranatura humana como fundamento de la moralidad está presente desde el pensamiento mítico (versión de Prometeo en el Protágoras de Platón), pasando por los teóricos del estado de naturaleza (Locke, Hobbes, Hume) hasta los actuales defensores moderados de la clásica doctrina del derecho natural (H. L. Hart, G. Warnock). La tesis del homo infirmus no significa determinismo biológico ni un naturalismo ético reduccionista, sino todo lo contrarío: el hombre es el liberado de la creación, como dijo Herder, título que hoy empezamos a reconocer con la revolución pigmaliónica o antropopiástica de la biomedicina (28). También se comprende la importancia para la bíoética de una somatología, o teoría filosófica y científica del cuerpo humano, en tanto somatoética o moral de la corporalidad. A esta ética del cuerpo corresponde una fundamentación axiológica de la bioética, pues los valores vitales o de la corporalidad permanecen arraigados y presupuestos en las ciencias biomédicas, son normas de la vida que están en la base de todos los valores, del mismo modo que el concepto de derecho natural tiene cierto asidero relativo al cuerpo (29).
Estudio Clínico significa aquí el intento por definir el estatuto médico de la bioética, o el estatuto bioético de la medicina, en suma la determinación del concepto de bioética médica. El fundamento de esta última es una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, método y fin; hay ahora una necesidad de redefinir los problemas médicos y la medicina misma. Pero la bioética ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atención de la salud. Se trata de un movimiento que se puede recorrer en dos sentidos: uno va de la bioética a la medicina y otro a la inversa; aquel es externalista y éste inherentista desde un punto de vista iatrocéntrico. El primero se ensaya aquí. La bioética se inscribe en la historia clínica de la medicina de nuestro tiempo, con su afección deshumanizante y recetas placebo, incluida la dosis masiva de ética. La ética se ha puesto de moda en todos los órdenes de la sociedad contemporánea (lo cual no habla necesariamente bien de nuestra salud moral) y en la medicina existe una suerte de hipermoralia o hipertrofia moralizadora, a veces vista como un asalto a los valores médicos tradicionales (30). Cabe en cierto modo tal crítica a la bioética en los países centrales como intento de rehumanización de la medicina sólo en apariencia, encubriendo la deshumanización real del sistema, por ejemplo el discurso de la autonomía que oculta la despersonalización de la asistencia médica y sus riesgos de iatrogénesis, expropiación del cuerpo y enajenación de la salud. El contraste entre la viejo y la nueva moral médica, representada ésta última por la bioética, puede establecerse esquemáticamente de la siguiente manera (ver fig.). Si distinguimos en la realidad moral (moralidad) tres dimensiones -la ética o sistema, el ethos o carácter y la eticidad o institución- surgen las respectivas dicotomías de la vieja moral naturalis ta, paternalista y profesional, y la nueva moral normativista, autonomista y social. El naturalismo queda definido por un triple concepto metaético (ME), ético normativo (EN) y ético aplicado (EA): ley natural, santidad de la vida y regla de oro. El normativismo sostiene, contraria y simétricamente, la separación hechos-valores, la calidad de vida y la "regla dorada" (3l). El paternalismo se apoya en el principio de beneficencia, mientras que el autonomismo lo hace lógicamente en el de autonomía. La deontología o ética médica tradicional es dogmática (se prescribe o codifica) y de autoridad profesional, en tanto que la moderna ética biomédica es una moral civil crítica (forma parte del juicio clínico o sanitario) y democrática (pluralismo normativo y búsqueda de consenso).
Más allá del estudio comparativo entre la ética médica tradicional y la renovadora bioética, es preciso fundamentar esta última, según la tradición médica humanista europea y latinoamericana, en una filosofía o teoría general de la medicina con tres ramas principales -antropología, epistemología y axiología médicas- que permita ahondar en la crisis de la razón heredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanístico-biopsicosocial, hermenéutico y normativo (32). Se trata, en general, de un papel más crítico de la bioética frente al desarrollo de la biomedicina en la era tecnológica, menos complaciente u optimista con el progreso. La propuesta consiste en el cultivo de la bioética como una de las ramas de las humanidades médicas y como una de las tres partes, la práctica o moral, de la filosofía de la medicina, cuyo estatuto pide hoy con iguales títulos una antropología y una epistemología médicas. El paradigma para la bioética representa una suerte de síntesis de dicho estatuto, vale decir una aproximación a los problemas morales de la medicina que sea a la vez antropológica (ciencias humanas), epistemológica (saberes clínicos) y praxiológica (políticas de salud). Quizá de esta manera la bioética pueda ganar mejor estatuto teórico, técnico y pragmático, y con ello un ethos más universal, operativo y revolucionario. Veinte años después de su nacimiento en Norteamérica, la bioética se mueve hoy allí hacia nuevos paradigmas intelectuales, como lo evidencia el debate revisionista fundacional sobre la disciplina, la ampliación de la ética aplicada a otros discursos (incluido el de la arena política), el redescubrimiento de la ética de la virtud, la vuelta a lo experiencial y el diálogo transcultural, entre los recientes desarrollos que están diagramando la aventura del nuevo orden de la vida (33).
NOTAS 1. Cf. "Philosophical Critique of Bioethics", The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990. James M. Gustafson ("Moral discourse about medicine: a variety of forms") distingue cuatro tipos de discursos morales sobre la medicina: ético (filosofía analítica), profético (megaproblemático, utópico, simbólico y metafísico, por ej. el de lván Illich y en parte León Kass), narrativo (tradición religiosa, moralidad médica clásica, discurso antropológico) y político (sanitaristas y salubristas). 2. Callahan, Daniel "Tendencias actuales de la ética biomédica en los EE.UU. de América", en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 108, Nros. 5 y 6 mayo y junio 1990, número especial de bioética. Callahan registra cinco tópicos importantes en la actual arena bioética norteamericana: 1. Los derechos y la autonomía del paciente (que surgió de la intervención del Gobierno en las regulaciones de la experimentación humana). 2. El carácter sagrado de la vida y la calidad de vida (concepto este último que se originó en la ecología). 3. Las intervenciones en la naturaleza (ADN recombinante, HUGO). 4. La asignación de recursos ("economización" de la bioética). 5. La función del público en la toma de decisiones. 3. Cf. Green, Ronald M. "Methods in Bioethics: a Troubled Assessment", en The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990. ("Philosophical Critique of Bioethics"); Mclntyre, Alasdair "What has ethics to learn from Medical Ethics". Philosopher Exchange 2, 4, 1978. 4. Cf. Mainetti, José A. "Fuera de América: la escena bioética escolar y mundana en Argentina", en Bioética fundamental: la crisis bioética, op. cit. 5. Clouser, K. Danner and Gert, T. Bernard "A Critique of Principlism", en The Joumal of Medicine and Philosophy, lbidem, p. 219. 6. lbidem, p. 221. 7. Cf. Childress, James F. "The Normative Principles of Medical Ethics", en Veatch, Robert M. Medical Ethics op. cit., para un resumen de las distintas críticas que ha merecido en los últimos años el modelo de los principios y reglas para la ética biomédica. A los nombres de Stephen Toulmin y Albert Jonsen en defensa del casuismo (The Abuse of Casuistry: A History of Moral Reasoning, Berkeley, California: The Univ. of Cal Press, 1981), de Piaget y Kohlberg sobre el desarrollo moral, y a partir de allí la diferencia masculina y femenina en la moralidad según Caroll Guilligan (In a Different Voice, Cambridqe, Mass.: Harvard Univ. Press, 1982), merece añadirse la Task Force on Experience as a Source of Bioethics, dirigida por Warren Reich y apoyada por el I. H. Page Center for Creative Thinking in Medicine, a Division of the Cleveland Clinic Foundation (Reich, W. "Bioethics Paradigm", Kennedy lnstitute of Ethics Newsletter, vol. III, Nro. 4, October 1989) Reich señala tres paradigmas para la bioética: 1. Etica del deber basada en principios. 2. Etica del carácter o de la virtud. 3. Etica del valor, que frente al modelo epistemológico de los principios apela a la intuición y captación de valores. 8. Cf. Jonsen, A. "Practice Vs. Theory", Hastings Center Report. July/August 1990. La experiencia tantas veces alegada por Jonsen y Toulmin en la National Commission (consenso próximo a lo particular y lejano en teoría, argumento contra "la tiranía de los principios") también merece la crítica, común a toda "ética en comisión", del consenso o pacto estratégico. Ya Kant advertía respecto del prudencialismo o casuismo jesuítico, la conciliación de intereses pero no de valores e ideales. 9. Cf. Pellegrino, Edmund and Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. Oxford University Press, New York, 1988. 10. Arras, John D. "Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics", en The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 16, Nro. 1 Febr. 1991. (Bioethics Education: Diversity and Critique). Otra metáfora tauromáquica que viene a las mientes en el ruedo bioético es la de los "espontáneos" en la disciplina profesional y académica. 11. Cf. Kass, León "Practicing Ethics: Where's the Action?" Hastings Center Report, Jan/Febr. 1990. Kass critica la actual boga bioética con sus características: a) campo teórico, b) ética filosófica, racionalista, analítica y decisionista, c) eticista como ingeniero moral, especialista sin visión y moralista sin corazón, d) ejemplos extremos y artificiales (i.e. el famoso violinista de la Thompson para el argumento sobre el aborto). Propone la distinción entre teoría moral y acción moral, la ética como teoría con aplicación, y la ética como práctica con reflexión. Cf. también Holmes, Robert L. "The limited Relevance of Analytical Ethics to the Problems of Bioethics", (The Journal of Medicine and Philosophy, 15, 2, 1990) para quien "The cultivation of a morally sensitive, caring and compassionate character probably counts more in the end than these analitical skills" (p. 157). 12. Cf. Hoffmaster, Barry "Morality and the social sciences" en G. Weisz (ed) Social Science Perspectives on Medical Ethics Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1990. El "application gap" entre las normas y los hechos se visualiza en el siguiente argumento: 1. Los médicos deben respetar las decisiones autónomas de un paciente. 2. La decisión de este paciente es autónoma. 3. Por tanto, los médicos deben respetar la decisión de este paciente. La segunda premisa es tan crucial como controvertida. 13. Cf. Arras, John D. "Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics", op. cit., donde se analiza la nueva casuística propuesta por Toulmin y Jonsen en bioética, la defensa de una "morisprudencia" o moralidad común, así como la tradición inglesa del derecho consuetudinario se apoya en una "jurisprudencia" o método de los casos. Véase también Wear, Stephen "The lrreducible Clinical Character of Bioethics", The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1 Febr. 1991 (Bioethic’s Education: Diversity and Critique). 14. Cf. Wright, Richard A. "Clinical Judgment and Bioethics: The decision link" (The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1, Feb. 1991). 15. Ibidem: "In any event, bioethical concerns are too important to be diverted by separatism, elitism, snobism and turfism, because such concerns are at the heart of the human component of health care, and are thus fundamental to both health care delivery and health care education" (p.87). 16. Mclntyre, Alasdair After Virtue Notre Dame: University of Notre Dame Press, 1983. 17. Cf. Weisz, G. Social Science Perspectives in Medical Ethics op. cit. 18. lbidem "Introduction" p. 6. Cf. también Lieban, Richard W. "Medical Anthropology and the Comparative Study of Medical Ethics": "One basis for interest by medical authropologists in Western biomedicine is that is not simply a biotechnical system which responds mechanically to and literally reflects realities of the natural world that affect health. Rather, Western biomedicine, like other forms of medicine, is a cultural system, a product of human society that encompasses knowledge interpretive of the natural world, as well as actitudes, values and patterns of communication and social relationships. This cultural system, including its ethics, can be studied at various levels and from different perspectives" (p. 230). 19. Mainetti, José A. "Historia de la ética médica en América latina", trabajo a publicarse en la segunda edición de la Encyclopedia of Bioethics, en versión traducida al inglés bajo el nombre Medical Ethics, History. V. the Amedcas D. Latin America. Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, U.S.A. 1991. 20. Cf.Maliandi, Ricardo Etica: conceptos y problemas Editoríal Biblos, Buenos Aires, 1991 (cap. III "Niveles de reflexión ética"). 21. Gracia Guillén, Diego Fundamentos de Bioética, op. cit., cap.V 22. Mainetti, José A. Etica médica. Introducción histórica, op. cit. (Cap. VII "Moral Crítica"). 23. Cf. Bunge, Mario Etica y Ciencia, 3ra. ed. Buenos Aires, Siglo XX, 1983. 24. La importancia de esta ética del diálogo socrático, pluralista y democrático para la resolución de los conflictos en bioética, y en particular para la praxis moral en el comité de ética, la han subrayado entre nosotros María Julia Bertomeu ("Etica en el comité de ética", Quirón 19, 1, 1988). Ricardo Maliandi ("Función del filósofo en los comités de ética", Quirón 22, 2, 1991), Juan C. Tealdi y José A. Mainetti ("Los comités hospitalarios de ética" Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 108, Nros. 5 y 6. Mayo y Junio 1990, número especial de Bioética). 25. El siguiente pasaje de Gadamer, citado por R. Maliandi (Etica: conceptos y problemas op. cit., p. 77-78), muestra cómo la ética hermenéutica no implica el escepticismo moral ni el "pesimismo bioético". "Por cierto, cada uno es dependiente de las representaciones de su tiempo y de su mundo, pero de ello no se sigue la legitimidad del escepticismo moral como tampoco la manipulación técnica de toda formación de opinión desde la perspectiva del ejercicio del poder político. Los cambios que tienen lugar en las costumbres y el modo de pensar de una época y los que en particular suelen dar a los antiguos la impresión amenazante de una disolución total de las costumbres, se efectúan sobre un fundamento que está inmóvil. Familia, sociedad, estado determinan la constitución esencial del hombre, realizándose su ethos con contenidos cambiantes. Por cierto, nadie sabe decir todo lo que puede llegar a ser del hombre y de sus formas de convivir -y sin embargo esto no quiere decir que todo es posible, que todo puede resultar dispuesto y establecido de manera caprichosa y arbitraria como pretende el poderoso. Hay una justicia por naturaleza" (Gadamer, H. G. "Sobre la posibilidad de una ética filosófica", en Cuadernos de Etica Nro. 8, Buenos Aires, Dic. 1989, p. 30). 26. Véase "Ethical Naturalism", en Encyclopedia of Bioethics op. cit. p. 442: "A naturalistic ethics. . . will interpret values and disvalues in terms of categories such as pleasures, desire, human needs, life, or species survival. Ethical naturalism, therefore, claims to be the ideal philosophical basis for bioethics, since it offers an ethical theory that makes the life sciences directly and decisively relevant to the solution of ethical problems. This does not, however, prove that any version of ethical naturalism is true, but it does lndicate both its theorical and practical importance for bioethics". 27. Véase "Natural Law", en ibidem, p. 1135, respecto del renacimiento del derecho natural en la segunda mitad de nuestro siglo con H. L. Hart, lo que no significa una esencia inmutable de la naturaleza humana, sino que "as long as the human nature displays certain traits- physical vulnerability to assault; aproximative equality in physical strength, agility, intelectual capacity and strenght of will; limited altruism and limited selfishness; limited ressources of food and clothing and shelter -as long as human nature evinces these traits, any viable society will have to include in its legal codes laws concerning assaults, theft, the keeping of promises and contracts, and a few others such items". 28. Mainetti, José A. Homo infirmus, 2da. ed. Quirón, La Plata, 1989. 29. Las ideas del Homo infirmus, de la experiencia de la realidad como resistencia y de la negación axiológica, podrían articularse para una ética o bioética "naturalista" ad usum galeni. Véanse, en tal sentido, dos trabajos de Ricardo Maliandi: "El sentido axiológico en los conceptos de salud y enfermedad" (Quirón 1, 2, 1970) y "Medicina, axiología y conflictividad" (Quirón 3, 4, 1973). 30. Collen D. Clements, and Roger C. Sider, "Medical Ethics Assault Upon Medical Values", The Journal of the American Medical Association, vol. 250, Nro. 15 (Oct. 21, 1983), . Los autores reaccionan con virulencia al modelo bioético de autonomía y derechos, basado en la filosofía racionalista y la teoría política liberal, dominante en la ética médica más reciente, y que vaciaría de contenido a la axiología o normativa médica clásica, de corte naturalista, desde Aristóteles a los sociobióIogos de hoy. "Utilitarians and cost-benefits theories confuse the individual patient's choice of good with the choice of the good of efficiency and fairness for the whole medical system, in addition to having numerous technical problems. Patient’s rights theories cannot identify the sources of these rights. Respect theories based on Kantian ethics create a human nature that is only rational and is divided from the world of experience. These theories, incorporated in a formalist system, leave us with a desocialized, disembodied patient, devoid of affect, or a non-human unit in a cost-benefit decision theory assessment, and a confused phisician accused of paternalism when he presses for this patient's medical good. Trained to be accountable and partially responsible for that good, his ethical dilemma is clear. lt is also unnecessary". También interesante es la tabla que presentan sobre la relación de la ética naturalista con los valores médicos. 31. Bernard Shaw ironizaba: "No hagas a otro lo que quieras que te hagan a tí, no vaya a ser que el otro tenga gustos diferentes de los tuyos". Además de la ética sexual, en la que no se cumpliría la regla de oro, ésta es sospechosa de complicidad con el poder: "Remember the Golden Rule: Who has the gold makes the rules". 32. Mainetti, José A. La crisis de la razón médica. introducción a la filosofia de la medicina. Quirón, La Plata 1988. Véanse los dos modelos de racionalidad médica, positivista y humanista, desde el punto de vista antropológico, epistemológico y ético (o, si se prefiere, según el objeto, el método y el fin de la medicina). 33. Mainetti, José A. "Historia de la ética médica en América latina", op. cit.; Pis Diez, Gustavo "Bioética y Antropología en América Latina", trabajo presentado en la I Conferencia Regional de "Social Science and Medicine" en América Latina, Santiago de Chile, abril 1991.
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Enciclopedias y Diccionarios Dictionary of Medical Ethics. Edited by A. S. Duncan, G. R. Dunstan, and R. B. Welborn. New rev. ed. New York: Crossroad, 1981. Encyclopedia of Bioethics. Edited by Warren T. Reich. 4 vols. New York: Macmillan-Free Press, 1978; or 1982 reprint in 2 volumes available to members of the Kennedy Instituto of Ethics through the membership office,.
Base de Datos Bioethicsline. Es una base de datos organizada por el Kennedy Instituto para la National library of Medicine. la recuperación de la información se basa en el sistema Medlars. Indiza material sobre Etica, Políticas Gubernamentales y otros campos de la investigación biomédica.
Bibliografia Bibliography of Bioethics. Editado por LeRoy Walters and Tomar Joy Kahn. Washingston, DC: Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University. lssued annually since 1975. Corresponds to the BIOETHICSLINE database. Provides references to resources on ethical and public policy issues in medicine and biomedical research. lncludes abstracts; arranged by broad subject categories. Ethics in Nursing. Edited by Terry Pence. 2nd. ed. New York: National league for Nursing, 1986. An annotated bibliography of nursing ethics. lncludes author and subject indexes. Goldstein, Doris M. Bioethics: A Guide to lnformation Sources. Detroit: Gale Research, 1982. A selected, annotated bibliography to the literature of bioethics. The Hastings Center's Bibliography of Ethics, Biomedicine and Professional Responsibility. Compiled by the staff of the Hastings Center. Frederick, MD: University Publications of America, 1984. Medical Ethics: An Annotated Bibliography. Edited by Mark Siegler, Peter A. Singer and David L. Schiedermayer. Philadelphia: American College of Physicians, 1988. Servicios de Actualizacion Bibliografica Son publicaciones que actualizan la bibliografía en Bioética. BioLaw. Edited by James F. Childress and Ruth D. Gaore. Frederick, MD: University Publications of America, 1983 to present. Annual with bimonthly updates. (Previous title: Bioethics Reporter). A compendium of articles and legal documents on ethical and legal issues in medicine, health care administration and human experimentation. lncludes the text of important legal decisions in the Resources section. New Titles in Bioethics. Edited by Lucinda Fitch Huttlinger. Washington, DC: National Reference Center for Bioethics literature. Published monthly ; quarterly 1990 - present. list of acquisitions by the National Reference Center for Bioethics literature. Organized by subject categories. lncludes ordering information for difficult-to-find items. Annual cumulation available. Scope Note Series. Washington, DC: National Reference Center for Bioethics literature. A series of issue briefs including annotated bibliographies on the following popular bioethical topics. For a complete list of titles in the series, see page 14 of this Scope Note. Beginning with Scope Note 15, the series appears in the Kennedy institute of Ethics Journal.
PUBLICACIONES PERIODICAS American journal of Law and Medicine Bioethics Hastings Center Report IRB: Review of Human Subjects Research Issues in Law and Medicine Journal of Clinical Ethics Journal of Contemporary Health Law and Policy Journal of Health Politics, Policy and Law Journal of Medical Ethics Journal of Medical Humanities and Bioethics Journal of Medicine and Philosophy Kennedy Institute of Ethics Journal Law, Medicine and Health Care Linacre Quarterly Theoretical Medicine Estas son las publicaciones periódicas más importantes, pero teniendo en cuenta que la bioética trata campos multidisciplinarios, hay numerosas publicaciones que tienen artículos relevantes sobre el tema.
Publicaciones en series Bioethics Yearbook. Norwell, MA: Kluwer Academic Publishers. Biomedical Ethics Reviews. Edited by James M. Humber and Robert F. Almeder. Clifton, Nj: Humana Press. Clinical Medical Ethics Series. Edited by H. Tristram Engelhardt and Stuart F. Spicker. Norwell, MA: Kluwer Academic Publishers. Critical lssues in American Psychiatry and the Law. Edited by Eliot Werner. New York: Plenum Press. Ethics in a Changing World. Edited by M. P. Battin and L. P. Francis. Salt Lake City: University of Utah Press. Health/Medicine and the Faith Traditions Series. Edited by Martin E. Marty and Kenneth L. Vaux. New York: Crossroad Publishing Co. Medical Ethics Series, Edited by David H. Smith and Robert M. Veatch. Bloomington: Indiana University Press. Philosophy and Medicine Series. Edited by H. Tristram Engelhardt, Jr., and Stuart F. Spicker. Boston: D. Reidel Publishing Co. Philosophy of Medicine Series. Edited by Samuel Gorovitz. Englewood Cliffs, Nj: Prentice-Hall. Studies in Bioethics. Edited by Peter Singer. New York: Oxford University Press. Studies in Health and Human Values. Edited by Paul Mazirowski. New York: Praeger. Studies in Philosophy and Health Policy. Edited by Daniel Wikler. New York: Cambridge University Press.
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